Cheilita angulară (zăbăluța): cauze și tratament

Cheilita angulara

Cheilita angulara este o leziune inflamatorie a colturilor gurii, acolo unde se intalnesc buza de sus cu cea de jos. Apare ca o roseata, o fisura sau o crusta uneori dureroasa, simetric de obicei pe ambele parti. Pacientii o descriu ca usturime. Usturimea creste la deschiderea gurii.

Multi pacienti confunda cheilita angulara cu un herpes obisnuit. Diferenta conteaza. Herpesul are vezicule grupate care plesnesc si formeaza cruste, dureaza o saptamana, dispare. Cheilita angulara nu are vezicule, este localizata exclusiv la comisuri si tinde sa revina daca nu se trateaza cauza de fond, ceea ce inseamna ca un tratament aplicat empiric pentru herpes nu da rezultate.

Mecanismul este multifactorial. La baza sta o invazie locala de Candida albicans, uneori Staphylococcus aureus, deseori o combinatie a celor doua. Microorganismele gasesc un mediu cald si umed la colturile gurii, mai ales cand saliva se aduna acolo. Am observat ca tratarea doar a leziunii, fara a corecta proteza neadecvata sau deficitul de fier, duce la recidiva in cateva saptamani.

De ce apare cheilita angulara?

In practica clinica, doua mari grupe acopera aproape toate cazurile: infectia locala plus factorii mecanici dentari, si deficientele sistemice.

Infectia locala este declansatorul. Candida albicans este organismul cel mai frecvent identificat, conform datelor din NIH StatPearls: Angular Cheilitis. Cand fungia gaseste un mediu umed permanent, se multiplica. Inflamatia urmeaza. Suprainfectia cu Staphylococcus aureus apare la o parte dintre pacienti si modifica aspectul leziunii prin cruste galbene si exudat.

Deficientele sistemice intaresc problema. Deficitul de fier, riboflavina (B2), vitamina B12, folati si zinc este asociat cu forme persistente sau recidivante, conform sintezei Devani & Barankin (2007) - Skin Therapy Letter. La femeile tinere cu menstruatii abundente sau la vegetarieni stricti, deficitul de fier trece neobservat. La varstnici, deficitul de B12 este frecvent. Diabetul zaharat necontrolat si imunosupresia (chimioterapie, corticosteroizi orali, transplant, HIV) creeaza un teren favorabil pentru fungi, prin doua mecanisme paralele.

Când proteza incorectă provoacă zăbăluță

La pacientii cu proteza partiala sau totala care dezvolta cheilita angulara fara alta cauza evidenta, prima intrebare devine starea protezei. La pacientii edentati, pierderea progresiva a osului alveolar modifica raportul dintre buza superioara si cea inferioara. Daca proteza nu este reajustata periodic, dimensiunea verticala scade cu cativa milimetri pe an, si nimeni nu observa.

Mecanismul este direct. Cand maxilarul si mandibula se apropie mai mult decat ar trebui, comisurile labiale se pliaza spre interior si formeaza un pliu permanent. Saliva curge acolo. Mediu umed plus piele iritata mecanic egal teren ideal pentru Candida. Tratamentul antifungic vindeca leziunea, dar daca proteza ramane neschimbata, recidiva apare in patru-sase saptamani.

Solutia este specifica fiecarui pacient. Daca proteza este recenta dar incorect ajustata, se poate face o captusire care reface dimensiunea verticala. Daca proteza este veche de peste cinci ani, refacerea completa este de obicei mai sigura decat reajustarea. La pacientii edentati partial, completarea cu o lucrare pe implant restabileste sprijinul. Protezele dentare mobile uzate trebuie evaluate fizic, nu doar dupa aspect.

Semnele și simptomele cheilitei angulare

Aspectul tipic include roseata, fisuri verticale mici si uneori cruste la colturile gurii. Leziunile sunt aproape intotdeauna simetrice, pe ambele parti, chiar daca o parte este mai grav afectata. Pielea din jur poate fi descuamata. Mucoasa interioara a buzelor poate avea zone de inflamatie asociata.

Senzatia este de obicei de usturime, mai ales la deschiderea larga a gurii. Ras, casc, muscarea unui sandvis - toate aceste miscari tractioneaza pielea fisurata si declanseaza durere. Unii pacienti incep sa evite mancarurile cu textura dura sau acide; pot pierde in greutate fara sa-si dea seama de ce.

Forma acuta apare brusc, cu roseata si fisuri evidente. Raspunde bine la tratament topic in una-doua saptamani. Forma cronica trece prin perioade de ameliorare urmate de recidive, uneori saptamani la rand. Aceasta evolutie indica aproape mereu o cauza nerezolvata, de obicei dentara sau nutritionala.

Suprainfectia cu Staphylococcus aureus schimba aspectul: crustele devin mai groase, galbui, si poate aparea un exudat usor sub ele. La copii, cheilita se manifesta uneori dupa infectii respiratorii prelungite sau dupa cure de antibiotice. La adulti, asocierea cu o limba neteda si rosie poate semnala un deficit de B12.

Tratamentul local al zăbăluței

Tratamentul are doua componente complementare care lucreaza paralel: una rezolva infectia locala rapid prin antifungice topice, in timp ce a doua corecteaza cauza de fond care intretine recidiva pe termen lung. Ignorarea oricareia duce la esec.

Tratamentul antifungic topic este prima linie, pentru ca Candida este cauza dominanta. Miconazolul, nistatina si clotrimazolul sunt agentii folositi de obicei, aplicati de doua-trei ori pe zi timp de una pana la doua saptamani. Cand suprainfectia stafilococica este probabila, se asociaza mupirocin sau acid fusidic. Combinatiile de antifungic si corticosteroid de potenta mica sunt indicate uneori cand inflamatia este accentuata, dar nu trebuie folosite pe perioade lungi.

Datele clinice care ghideaza alegerea agentilor sunt sintetizate in Sharon & Fazel (2010) - Oral candidiasis and angular cheilitis, Dermatologic Therapy. Ambele articole recomanda evaluarea factorilor predispozanti in paralel cu tratamentul local.

Bariera fizica seara, cu un strat subtire de oxid de zinc sau de unguent neutru, previne acumularea de saliva in timpul somnului. Acest pas simplu reduce semnificativ rata de recidiva, mai ales la varstnici si la pacientii cu proteze, conform observatiilor din literatura recenta.

Corectarea cauzei dentare și sistemice

Tratamentul local rezolva infectia activa. Daca cauza de fond ramane neatinsa, cheilita revine in trei pana la sase saptamani. Iata cum se intervine pe cele doua mari directii.

Corectarea cauzei dentare este de obicei interventia stomatologului. La purtatorii de proteza, reajustarea sau refacerea restabileste dimensiunea verticala si elimina pliul permanent de la comisuri. La pacientii cu edentatie partiala, completarea spatiilor (proteza noua sau lucrare pe implant) are acelasi efect. Igienizarea protezelor cu solutii antifungice este si ea importanta. Candida coloniseaza materialul acrilic si reinfecteaza leziunea chiar dupa vindecare initiala.

Corectarea deficientelor sistemice incepe cu analize de sange: hemoleucograma, feritina, B12, folati, glicemie. Suplimentarea se face dupa confirmare, nu empiric. La diabetici, controlul glicemic este parte din tratament; fara el, candidoza recidiveaza indiferent de ce antifungic folosim. La pacientii cu xerostomie (vezi si gura uscata: cauze si tratament), corectarea salivatiei reduce riscul. Cand leziunile nu raspund in trei saptamani, trimitem pacientul la examen micologic, cultura bacteriana si dermatolog pentru excluderea unei candidoze orale extinse sau a unei dermatoze de granita.

Cum previi recidivele cheilitei angulare?

Prevenirea recidivelor este eficienta cand cauza initiala este identificata si controlata. Cativa pasi practici reduc riscul de a relua ciclul de tratament.

• Mentine proteza dentara curata, igienizeaz-o zilnic si verific-o la stomatolog cel putin anual; o proteza veche sau slabita este cauza dentara cea mai frecventa
• Hidrateaza buzele cu un balsam neparfumat in zilele reci si vantoase, evita lingerea compulsiva a buzelor
• Cere analize de sange pentru fier, feritina, B12, folati si glicemie daca ai avut mai mult de un episod de cheilita angulara in ultimul an
• Aplica seara un strat subtire de oxid de zinc sau emolient la colturile gurii daca esti predispus la salivatie noaptea sau daca porti proteze
• Daca esti diabetic, mentine glicemia in obiectivele recomandate de medicul curant; candidoza orala este un semn ca echilibrul nu este corect
• Evita partajarea cosmeticelor, prosoapelor sau a ustensilelor in perioadele cu leziuni active, pentru a nu transmite microorganismele in casa

Nu astepta ca leziunea sa devina cronica. Cu cat tratamentul incepe mai devreme, cu atat cauza este mai usor de identificat. Atentia la halena cronica si la controlul stomatologic periodic sunt parte din prevenire.