Granulom dentar: simptome, cauze și tratament

Granulomul dentar și de ce apare la vârful rădăcinii

Granulomul periapical este țesut de granulație inflamator, cu fibroblaste și o capsulă fibroasă, format la vârful rădăcinii unui dinte a cărui pulpă este infectată sau necrozată. În limbaj clinic se numește parodontită apicală cronică. Descrierea aceasta apare atât în StatPearls, Apical Periodontitis, cât și în revizuirea publicată în PMC, Radicular Cysts and Periapical Granulomas. Nu este o tumoră, ci reacția osului la o infecție care vine dinăuntrul dintelui.

Traseul până acolo este previzibil. Caria trece de smalț și de dentină, ajunge la pulpă și produce pulpită. Pulpita netratată evoluează spre necroză pulpară, iar bacteriile ies prin foramenul apical în osul din jur, unde organismul ridică un fel de baraj inflamator. Acela este granulomul.

Caria profundă nu e singura cauză. Un dinte fisurat, un traumatism care taie vascularizația pulpei sau intervenții repetate pe același dinte duc la același final. Ceea ce le leagă este pierderea vitalității pulpare, indiferent pe ce drum s-a ajuns acolo.

Cum se deosebește parodontita apicală acută de cea cronică?

Diferența se vede în două locuri: în viteza cu care se instalează și pe radiografie. Forma acută pornește rapid, doare spontan, iar dintele devine sensibil la percuție și la presiune, uneori cu edem local. Radiografic însă nu prea se vede nimic, cel mult o ușoară lărgire a spațiului periodontal, pentru că leziunea nu a avut timp să resoarbă osul.

Forma cronică, adică granulomul, se instalează pe îndelete. Durerea lipsește sau este minimă. Pulpa este deja moartă și nu răspunde la testele de vitalitate. În schimb, pe radiografie apare clar o zonă radiotransparentă în jurul apexului, semn că osul s-a pierdut deja acolo. Distincția aceasta e descrisă la fel în AAE, Colleagues for Excellence, Endodontic Diagnosis și în StatPearls.

Ce simptome dă un granulom dentar?

De multe ori, niciunul. Leziunea poate fi complet asimptomatică și descoperită doar radiografic, la un control de rutină, lucru consemnat explicit în StatPearls și în literatura de patologie periapicală. Când devine simptomatică, apar durerea, tumefacția locală și secreția purulentă.

Există și un semn pe care pacienții îl observă singuri: fistula. Arată ca un mic nodul alb, gălbui sau roșiatic pe gingie, prin care se scurge din când în când puroi, adesea însoțit de un gust neplăcut. Paradoxul e că dintele respectiv poate să nu doară deloc. Traiectul de drenaj descarcă presiunea, deci simptomul dispare, dar infecția de la vârful rădăcinii rămâne activă.

Un alt indiciu este culoarea. O coroană care s-a închis la culoare, spre cenușiu, sugerează o pulpă moartă, semn descris de Cleveland Clinic, Pulp Necrosis. Detaliile despre stadiul dinaintea necrozei le găsiți în articolul despre pulpita dentară.

Cum pune medicul diagnosticul de granulom?

Pe trei lucruri: radiografie, teste de vitalitate pulpară și percuție. Radiografia periapicală arată radiotransparența din jurul apexului. Testele de vitalitate arată dacă pulpa mai răspunde, iar într-un dinte cu granulom, de regulă, nu răspunde. Percuția completează tabloul.

Când există fistulă, se introduce un con de gutapercă prin traiect și se face o radiografie. Conul indică dintele-sursă, metodă recomandată în materialul de diagnostic al AAE. Utilă mai ales când în zonă sunt mai mulți dinți tratați și nu e clar care dintre ei întreține infecția.

Un studiu pe 83 de pacienți, publicat în PMC, Association between Clinical and Radiographic Characteristics and Histopathological Diagnoses, a găsit că 94,1% dintre granuloame afectau un singur dinte și că 67,6% dintre ele măsurau sub 1 cm, în timp ce 73,3% dintre chisturi treceau de 1 cm. Sunt date dintr-un singur studiu, deci orientative. Diagnosticul de certitudine se pune histopatologic.

Granulomul se poate transforma într-un chist radicular?

Da, iar asta e principalul motiv pentru care nu se lasă netratat. Chistul radicular se poate dezvolta dintr-un granulom lăsat pe loc, diferența dintre ele fiind căptușeala epitelială pe care chistul o are, iar granulomul nu. Radiografia nu le separă cu certitudine, motiv pentru care laboratorul de anatomie patologică are ultimul cuvânt.

Proporțiile diferă mult de la un studiu la altul. O analiză pe 696 de mostre, publicată în PMC, Radicular Cysts and Periapical Granulomas, a raportat 77,7% chisturi radiculare și 22,3% granuloame între leziunile periapicale examinate. O singură serie, deci nu o regulă universală.

Mai există o nuanță pe care merită să o știți: o zonă radiotransparentă rămasă după un tratament de canal poate fi și țesut cicatricial, nu neapărat infecție activă. Se urmărește radiografic în timp, exact ca să nu se intervină degeaba.

Cum se tratează granulomul dentar?

Prima linie este tratamentul de canal, adică varianta fără intervenție chirurgicală. Se îndepărtează țesutul infectat din interiorul dintelui, se dezinfectează sistemul de canale, apoi se obturează. Fără bacterii care să întrețină inflamația, osul din jurul apexului se poate reface. Aceeași ordine a tratamentului apare în StatPearls, la Cleveland Clinic, Periapical Abscess și la ADA MouthHealthy, Root Canals.

La noi, un tratament de canal pluriradicular costă 800 lei, iar cel monoradicular 600 lei. Când dintele doare și există presiune intracanalară, drenajul endodontic de urgență, tarifat 200 lei, se face în aceeași zi. Pașii procedurii sunt descriși pe larg în ghidul despre tratamentul de canal la dintele devital.

Două precizări care contează. Antibioticul ajută uneori la o acutizare, dar nu curăță canalul și nu înlocuiește tratamentul mecanic. Iar fistula nu se rezolvă prin tăierea „coșulețului" de pe gingie, fiindcă sursa e la vârful rădăcinii.

Când este nevoie de rezecție apicală sau de extracție?

Când tratamentul de canal, ori retratamentul endodontic, nu reușesc să oprească infecția. Atunci rămân două drumuri: chirurgia apicală, cunoscută și ca apicectomie sau rezecție apicală, ori extracția dintelui. Ordinea aceasta e descrisă în StatPearls și la Cleveland Clinic.

Rezecția apicală înseamnă abordarea leziunii direct, prin os, cu îndepărtarea vârfului radicular și sigilarea lui. La cabinet, rezecția apicală are tarif fix 1.500 lei. Se ajunge acolo rar, și niciodată ca prim pas, pentru că un canal recurățat corect rezolvă o bună parte dintre cazurile care păreau pierdute.

Extracția rămâne indicată când dintele este distrus structural dincolo de posibilitatea unei restaurări funcționale, când există fractură radiculară sau când boala parodontală este foarte avansată. Nu este un eșec, este o decizie. Un dinte fără suport osos nu devine mai bun după încă un tratament de canal.

Ce riscuri există dacă granulomul rămâne netratat?

Primul risc este cel mai banal: nu dispare. NHS, Dental abscess spune clar despre infecțiile dentare de acest tip că nu se vindecă de la sine. Organismul poate ține infecția în frâu ani la rând, fără să o elimine.

Al doilea este chistul radicular, care se poate dezvolta dintr-un granulom lăsat pe loc și care înseamnă os pierdut în jurul apexului. Al treilea, mai rar dar mai serios, este acutizarea în abces periapical care se poate extinde spre spațiile fasciale ale feței și gâtului.

Există și un cost mai puțin vizibil. Un dinte cu radiotransparență periapicală pornește la drum cu un handicap, iar timpul petrecut cu leziunea pe loc nu lucrează în favoarea lui. Amânarea nu face decât să mute discuția dinspre tratamentul de canal spre chirurgie sau extracție.

Cât durează vindecarea osului după tratament?

Mai mult decât se așteaptă majoritatea pacienților. Reviewul StatPearls despre parodontita apicală situează vindecarea completă a leziunii într-un interval cuprins între 6 luni și 2 ani de la tratament, cu rate de succes raportate de 85 până la 94% pentru tratamentul de canal fără chirurgie, 74 până la 82% pentru retratament și 60 până la 91% pentru chirurgia apicală. Sunt cifre dintr-o singură sursă, citate ca atare.

Practic, asta înseamnă control radiografic la câteva luni, apoi din nou după un an. Osul se reface treptat, iar radiotransparența se micșorează în etape.

Mai e o etapă pe care oamenii o amână: restaurarea coronară. Un dinte tratat endodontic, mai ales un molar din care s-a îndepărtat mult țesut, devine fragil sub forțele de masticație și are nevoie de o acoperire corectă, așa cum explicăm în ghidul despre coroana dentară. Tarifele complete sunt pe pagina de tarife, iar restul procedurilor endodontice sunt pe pagina de endodonție.