Matricea MPI: intervalul de mentenanță al implantului

Cât de frecventă este, de fapt, peri-implantita?

Un implant integrat nu este un dinte care nu mai poate fi pierdut. Este un dinte fără ligament parodontal, deci fără sistemul de apărare și de semnalizare pe care îl are dintele natural. Când apare inflamația, doare mai puțin și se vede mai târziu.

Există două stadii. Mucozita peri-implantară înseamnă inflamația mucoasei din jur, fără pierdere de os, și este reversibilă. Peri-implantita înseamnă inflamație plus pierdere osoasă progresivă, iar aici lucrurile devin serioase.

Revizuirea sistematică a lui Derks și Tomasi, publicată în Journal of Clinical Periodontology (2015), a estimat o prevalență medie ponderată de 43% pentru mucozita peri-implantară și de 22% pentru peri-implantită, raportat la pacienți. Intervalele raportate în studiile individuale au fost largi, de la 19% la 65% pentru mucozită și de la 1% la 47% pentru peri-implantită, ceea ce spune ceva important: nu toate cabinetele și nu toți pacienții produc aceleași rezultate.

Aproximativ unul din cinci pacienți cu implanturi dezvoltă pierdere osoasă în jurul lor. Întrebarea utilă nu este dacă riscul există, ci cine intră în acea cincime.

De ce nu funcționează un interval unic pentru toți pacienții?

Răspunsul scurt: pentru că riscul nu e distribuit uniform, iar un calendar fix tratează la fel doi oameni care nu seamănă deloc.

Monje și colaboratorii au încercat, într-o revizuire sistematică cu meta-analiză din 2016, să definească un interval rezonabil de rechemare pentru prevenția infecțiilor peri-implantare. Concluzia lor a fost un minim de 5 până la 6 luni, cu o precizare pe care mulți o citează pe jumătate: terapia de mentenanță trebuie oricum individualizată în funcție de profilul de risc al pacientului.

Aceeași lucrare a găsit că, la pacienții cu risc scăzut, o frecvență de o dată la 5 sau 6 luni a fost de aproximativ cinci ori mai eficientă în protecția față de peri-implantită decât o singură ședință pe an.

Deci intervalul contează, și contează mult. Problema e că formularea „individualizat în funcție de profilul de risc" rămâne frumoasă până când cineva scrie efectiv tabelul. Asta am făcut.

Cum a fost construită Matricea MPI?

Prima decizie a fost să nu construim încă un scor unic.

Instrumente de evaluare a riscului peri-implantar există deja. Cel mai cunoscut este IDRA, Implant Disease Risk Assessment, publicat de Heitz-Mayfield și colaboratorii în 2020, care combină opt parametri într-un octogon și produce un profil de risc global. Este un instrument bun și îl folosim ca referință.

Are însă o proprietate care ne-a deranjat în practică: amestecă într-un singur desen factori care aparțin pacientului cu factori care aparțin medicului. Când rezultatul iese roșu, discuția din cabinet alunecă aproape automat spre igiena pacientului, fiindcă acolo e cel mai ușor de arătat cu degetul.

Matricea MPI separă deliberat cele două lucruri pe două axe.

Axa C descrie curățabilitatea lucrării protetice. Aceasta nu depinde de pacient. Depinde de deciziile luate în cabinet și în laborator.

Axa C se sprijină pe date solide. Serino și Ström au raportat, într-un studiu pe pacienți parțial edentați, că 65% dintre siturile fără acces pentru igienă prezentau peri-implantită, față de 18% dintre siturile cu acces adecvat. Un studiu prospectiv de cohortă pe 4 ani a confirmat ulterior efectul accesului inadecvat asupra nivelului osos marginal.

Cimentul restant merită o mențiune separată. Linkevicius și colaboratorii au arătat că, pe măsură ce marginea de cimentare coboară sub mucoasă, cantitatea de ciment rămas nedetectat crește. O revizuire sistematică publicată de Staubli și colaboratorii în 2017 a confirmat excesul de ciment ca indicator de risc pentru boala peri-implantară. De aceea C3 și C4 sunt definite prin poziția marginii, nu prin tipul de ciment folosit.

Ce arată matricea?

Fiecare celulă dă intervalul de mentenanță, în luni.

Trei observații ies direct din tabel.

Prima: o singură celulă din șaisprezece justifică un control anual, și anume pacientul fără niciun factor de risc biologic care poartă o lucrare înșurubată, complet curățabilă. Orice altă combinație intră la șase luni sau mai des. Asta se aliniază cu pragul de 5 până la 6 luni propus de Monje.

A doua: pe rândul B4, intervalul rămâne de trei luni indiferent de cât de bine e făcută proteza. Când boala parodontală este activă sau diabetul necontrolat, calitatea lucrării nu compensează.

A treia, și cea mai incomodă pentru noi ca medici, o tratez separat mai jos.

Cât din risc ține de cabinet și cât de pacient?

Cu alte cuvinte, pentru marea majoritate a pacienților, decizia care mută cel mai mult intervalul de mentenanță nu este cât de bine se spală omul acasă. Este dacă lucrarea pe care i-am pus-o poate fi spălată.

Un pacient B1 cu o lucrare C4 ajunge la 4 luni. Același pacient, cu aceeași biologie, dar cu o lucrare C1, ajunge la 12. Diferența de opt luni nu i-o dă lui. I-o dăm noi, în ziua în care alegem între înșurubat și cimentat și în care hotărâm unde punem marginea.

Asta nu absolvă pacientul de nimic. Igiena zilnică rămâne obligatorie, iar ședințele de profilaxie își păstrează rolul. Niciun design protetic nu le înlocuiește. Dar ordinea corectă a discuției este mai întâi ce am făcut noi, apoi ce face el.

Cum se face auditul de curățabilitate?

Încadrarea pe axa C nu se ghicește. Se verifică la predarea lucrării, în cinci pași, și se notează în fișă.

1. Intră periuța interdentară sub punctul de contact al lucrării, până la mucoasă, fără să forțeze?
2. Se vede marginea deasupra mucoasei, de jur împrejur?
3. Există o radiografie făcută după cimentare și citită special ca să excludă cimentul rămas sub mucoasă, nu doar ca să verifice adaptarea lucrării?
4. Trece ața dentară?
5. Și, cel mai important, a reușit pacientul să repete singur manevra de față cu dumneavoastră, în cabinet, nu doar să asculte explicația?

Ce nu poate face Matricea MPI?

Un instrument care nu își declară limitele nu merită folosit.

MPI este un model de decizie dezvoltat intern, la cabinetul stomatologic, prin combinarea unor factori de risc deja documentați în literatură. Nu a fost validat pe o cohortă proprie și nu a trecut prin evaluare de tip peer review. Pragurile de interval sunt argumentate, nu derivate statistic din date proprii.

Nu înlocuiește examinarea. Intervalul spune când chemăm pacientul, nu ce găsim când vine. Sondarea peri-implantară, sângerarea la sondare și radiografia rămân singurele care pun diagnosticul, iar cazurile complexe trec pe la parodontologie.

Nu acoperă totul. Lipsesc din model bruxismul și supraîncărcarea ocluzală, medicația antiresorbtivă, radioterapia în teritoriul cervico-facial și caracteristicile de suprafață ale fiecărui sistem de implant.

Are o axă mai slabă decât cealaltă. Lățimea mucoasei keratinizate sub 2 mm este asociată în mai multe meta-analize cu mai multă placă, inflamație și recesiune, dar calitatea dovezilor este apreciată ca scăzută, iar o parte din literatura de consens nu confirmă asocierea la populații bine întreținute. Din acest motiv nu am transformat-o într-un nivel separat pe axa C, ci o folosim ca argument suplimentar când cazul e deja la limită.

Și nu este un calculator pentru pacient. Încadrarea pe axa C se poate face doar de medic, cu lucrarea în gură și cu radiografia pe ecran.

Ce am observat în cabinet folosind matricea?

Dr. Octavian Alexandru, cabinetul stomatologic:

Schimbarea reală nu a fost la pacienți, a fost la mine. Când am început să notez încadrarea C în fișă, la predarea lucrării, am ajuns să aleg altfel. Mă gândeam de două ori înainte să cobor o margine sub mucoasă, fiindcă știam că scriu chiar eu, cu mâna mea, un interval de patru luni în loc de douăsprezece pentru omul ăla, pe următorii zece ani.

A doua schimbare a fost la discuția despre fumat. Nu mai sună a predică, fiindcă vine după ce i-am arătat întâi ce am făcut eu. Când pacientul vede că îmi asum partea mea din tabel, își asumă și el partea lui mult mai ușor.