Matricea MPI: intervalul de mentenanță al implantului

Cât de frecventă este, de fapt, peri-implantita?

Un implant integrat poate fi pierdut. Implantul nu este un dinte biologic, iar integrarea lui nu exclude inflamația țesuturilor din jur. Prezența sau absența durerii nu stabilește singură starea acestora.

Mucozita peri-implantară și peri-implantita sunt diagnostice distincte. Prima privește inflamația mucoasei fără pierderea osoasă caracteristică peri-implantitei; a doua include pierdere osoasă progresivă. Această distincție nu înseamnă că fiecare mucozită evoluează spre peri-implantită sau că răspunsul la tratament este garantat.

Revizuirea sistematică a lui Derks și Tomasi, publicată în Journal of Clinical Periodontology (2015), a estimat prevalențe medii ponderate de 43% pentru mucozita peri-implantară și 22% pentru peri-implantită. Studiile incluse au raportat intervale de 19–65%, respectiv 1–47%, cu definiții și durate de funcționare diferite. Aceste estimări descriu populațiile studiate, nu rezultatele cabinetului sau riscul individual al unui pacient.

Valoarea de aproximativ unul din cinci descrie prevalența peri-implantitei în sinteza citată. Nu arată câți pacienți vor dezvolta boala în viitor și nu poate identifica persoana care o va dezvolta.

De ce nu funcționează un interval unic pentru toți pacienții?

Intervalul de control se discută în funcție de situația fiecărui pacient. Principiul individualizării nu validează automat calendarul propus în matricea MPI.

Monje și colaboratorii au încercat, într-o revizuire sistematică cu meta-analiză din 2016, să analizeze rolul mentenanței în prevenția bolilor peri-implantare. Sinteza sugerează un reper de rechemare de 5 până la 6 luni și cere adaptarea la profilul de risc. Reperul nu este o perioadă obligatorie de așteptare, iar complicațiile pot apărea și în timpul mentenanței.

Comparația potrivit căreia controalele la 5–6 luni ar proteja de aproximativ cinci ori mai bine decât cele anuale nu este confirmată de abstractul consultat. Fără analiza și comparatorul care ar susține-o, nu o folosim pentru a prescrie un interval.

Tabelul de mai jos este propunerea internă MPI. Valorile sale nu provin dintr-o calibrare statistică și nu au fost validate ca program de controale într-un studiu clinic.

Cum a fost construită Matricea MPI?

Prima decizie a fost să nu construim încă un scor unic.

IDRA, Implant Disease Risk Assessment, este referința menționată aici pentru evaluarea riscului peri-implantar, publicată de Heitz-Mayfield și colaboratorii în 2020, care combină opt parametri într-un octogon și produce un profil de risc global. Este un instrument bun și îl folosim ca referință.

Are însă o proprietate care ne-a deranjat în practică: amestecă într-un singur desen factori care aparțin pacientului cu factori care aparțin medicului. Când rezultatul iese roșu, discuția din cabinet alunecă aproape automat spre igiena pacientului, fiindcă acolo e cel mai ușor de arătat cu degetul.

Matricea MPI separă deliberat cele două lucruri pe două axe.

Axa C descrie accesul pentru curățarea lucrării protetice în modelul intern. Deciziile din cabinet și laborator au un rol, dar evaluarea trebuie să țină cont și de posibilitățile concrete ale pacientului.

Axa C rămâne o construcție locală nevalidată. Valorile de 65% și 18%, atribuite aici studiului Serino și Ström, necesită verificarea originalului și a numitorului înainte de utilizare ca estimări clinice. Un studiu prospectiv de cohortă pe 4 ani a observat o asociere între accesul inadecvat la igienă și nivelul osos marginal la 41 de pacienți cu 131 de implanturi. Designul observațional nu dovedește un efect cauzal. Cifrele de 65% și 18% nu provin din această cohortă.

Cimentul restant merită o mențiune separată. Linkevicius și colaboratorii sunt citați pentru relația dintre adâncimea marginii și cimentul restant; pasajul primar și metoda de măsurare necesită verificare înainte de a susține pragurile locale. O revizuire sistematică publicată de Staubli și colaboratorii în 2017 a identificat excesul de ciment drept un posibil indicator de risc pentru boala peri-implantară, pe baza unor studii eterogene. Această concluzie nu validează pragurile C3/C4 ale matricei locale.

Ce arată matricea?

Fiecare celulă păstrează un interval propus intern, în luni, fără validare clinică. Valorile de 3, 4, 6 și 12 luni nu sunt prescripții; intervalul efectiv și eventuala schimbare a lui depind de evaluarea medicului.

Trei observații ies direct din tabel.

În tabel, numai celula B1/C1 are valoarea de 12 luni; celelalte au 6 luni sau mai puțin. Aceasta este structura propunerii locale. Nu demonstrează că un pacient B1/C1 poate fi controlat anual în siguranță și nu derivă validarea valorilor de 3, 4 sau 12 luni din sinteza Monje.

Rândul B4 conține numai valoarea de trei luni. Este o regulă internă a tabelului, fără dovadă că acest interval este suficient pentru fiecare pacient sau că măsoară cât poate compensa calitatea protezei.

A treia, și cea mai incomodă pentru noi ca medici, o tratez separat mai jos.

Cât din risc ține de cabinet și cât de pacient?

Tabelul ilustrează cum a fost ponderat accesul pentru igienă în propunerea MPI. Nu arată care factor schimbă cel mai mult riscul clinic și nu descrie distribuția pacienților din cabinet.

În exemplul B1, tabelul propune 4 luni la C4 și 12 luni la C1, o diferență aritmetică de opt luni. Diferența nu este un beneficiu clinic demonstrat al alegerii între înșurubat și cimentat și nu stabilește calendarul unui pacient.

Asta nu absolvă pacientul de nimic. Igiena zilnică rămâne obligatorie, iar ședințele de profilaxie își păstrează rolul. Niciun design protetic nu le înlocuiește. Dar ordinea corectă a discuției este mai întâi ce am făcut noi, apoi ce face el.

Cum se face auditul de curățabilitate?

Cele cinci întrebări de mai jos formează un checklist intern de observații, care pot fi notate în fișă. Nu este un test validat, nu certifică absența bolii și nu stabilește singur clasa C.

1. Intră periuța interdentară sub punctul de contact al lucrării, până la mucoasă, fără să forțeze?
2. Se vede marginea deasupra mucoasei, de jur împrejur?
3. Dacă situația clinică justifică o radiografie după cimentare, a fost evaluată și pentru eventualul ciment restant? Imaginea nu exclude singură orice rest de ciment și nu este o cerință automată pentru toate lucrările.
4. Trece ața dentară?
5. A reușit pacientul să repete manevra în cabinet? Observația privește acel moment; nu dovedește că o va putea repeta constant acasă.

Ce nu poate face Matricea MPI?

Un instrument care nu își declară limitele nu merită folosit.

MPI este un model de decizie dezvoltat intern, la cabinetul stomatologic, prin combinarea unor factori de risc deja documentați în literatură. Nu a fost validat pe o cohortă proprie și nu a trecut prin evaluare de tip peer review. Pragurile de interval sunt argumentate, nu derivate statistic din date proprii.

MPI nu înlocuiește examinarea. Intervalul propus nu pune diagnosticul. Medicul interpretează examinarea, sondarea, sângerarea și investigațiile indicate împreună cu istoricul și situația clinică; cazurile complexe pot necesita evaluare de parodontologie.

Nu acoperă totul. Lipsesc din model bruxismul și supraîncărcarea ocluzală, medicația antiresorbtivă, radioterapia în teritoriul cervico-facial și caracteristicile de suprafață ale fiecărui sistem de implant.

Reperul de sub 2 mm pentru lățimea mucoasei keratinizate și afirmațiile despre meta-analize sau consens necesită verificarea lucrărilor primare. În lipsa acestei verificări, nu le folosim pentru a valida un nivel C sau o indicație automată de tratament.

MPI nu este un calculator pentru pacient. Încadrarea necesită evaluarea medicului și investigațiile indicate în cazul respectiv; nici acestea nu transformă modelul intern într-un instrument validat.

Ce am observat în cabinet folosind matricea?

Dr. Octavian Alexandru, cabinetul stomatologic:

Schimbarea reală nu a fost la pacienți, a fost la mine. Când am început să notez încadrarea C în fișă, la predarea lucrării, am ajuns să aleg altfel. Mă gândeam de două ori înainte să cobor o margine sub mucoasă, fiindcă știam că scriu chiar eu, cu mâna mea, un interval de patru luni în loc de douăsprezece pentru omul ăla, pe următorii zece ani.

A doua schimbare a fost la discuția despre fumat. Nu mai sună a predică, fiindcă vine după ce i-am arătat întâi ce am făcut eu. Când pacientul vede că îmi asum partea mea din tabel, își asumă și el partea lui mult mai ușor.